Rotator cuff tear เอ็นข้อไหล่ขาด
เอ็นข้อไหล่ (rotator cuff) คือ กลุ่มเอ็นและกล้ามเนื้อบริเวณไหล่ที่ทำหน้าที่เชื่อมระหว่าง humerus (แขนบน) และ scapula (ไหปลาร้า) เข้าด้วยกัน ทำให้หัวไหล่มีความแข็งแรงและทำให้กล้ามเนื้อไหล่หมุนได้ แต่หากเอ็นข้อไหล่ฉีกอาจส่งผลให้เกิดความเจ็บปวดและไม่สามารถยกแขนได้ตามปกติ
Pathology
แบ่งได้เป็นสองกลุ่มคือกลุ่มแรกมีการฉีกขาดในผู้ป่วยที่มีอายุน้อย มีประวัติการบาดเจ็บที่ข้อไหล่ชัดเจนเช่นข้อไหล่หลุด โดยไม่มีรอยโรคหรือภาวะเสื่อมที่เส้นเอ็นข้อไหล่มาก่อน (traumatic cuff tear – TCT)
- การออกแรงมากเกินไป หมายถึง แรงที่เกิดขึ้นจากความพยายามที่จะจับวัตถุที่กำลังหล่นลงมาหรือยกวัตถุที่หนักมากด้วยมือที่ยืดออก รวมถึงแรงที่เกิดจากการตกกระแทกลงบนไหล่โดยตรง ซึ่งทำให้เกิดอาการบาดเจ็บและส่งผลให้เอ็นข้อไหล่ฉีกได้
- และกลุ่มอายุในวัยกลางคนและผู้สูงอายุที่การฉีกขาดเกิดในเส้นเอ็นข้อไหล่ที่เริ่มมีการเสื่อมตามอายุแล้ว (Degenerative cuff tear – DCT) โดยในกลุ่มที่สองนี้จะมีจำนวนที่มากกว่าในกลุ่มแรก
- การเสื่อมสภาพ ของเอ็นข้อไหล่ตามกาลเวลา โดยทั่วไปในร่างกายของเรา ส่วนที่มีเลือดไปเลี้ยงมากจะมีการรักษาตัวเองได้มากและเร็วขึ้น ส่วนบริเวณที่มีเลือดหล่อเลี้ยงน้อย เช่น เอ็นข้อไหล่ จะทำให้บริเวณนั้นเสื่อมสภาพได้ตามกาลเวลา และส่งผลให้กลุ่มเส้นเอ็นเปราะและฉีกขาดง่าย เอ็นข้อไหล่ฉีกจึงเป็นปัญหาหนึ่งที่พบได้ในผู้สูงอายุ
- การเคลื่อนไหวของหัวไหล่อย่างต่อเนื่องเป็นเวลานาน เมื่อร่วมกับการเสื่อมสภาพของเอ็นข้อไหล่จะทำให้อาการแย่ลงเรื่อยๆ โดยสาเหตุนี้จะพบได้ในนักกีฬาที่ต้องเขวี้ยงมือเป็นประจำ เช่น นักเบสบอล รวมถึงการทำกิจวัตรประจำวัน เช่น เช็ดหน้าต่าง ล้างรถ ทาสี หากต้องทำต่อเนื่องเป็นเวลานานก็อาจทำให้เกิดเอ็นข้อไหล่ฉีกได้
Anatomy
ข้อไหล่ประกอบด้วยกระดูกสองส่วนคือหัวกระดูกต้นแขนที่มีลักษณะค่อนข้างกลมและส่วนเบ้าของกระดูกสะบัก ซึ่งมีลักษณะแบน อันจะทำให้ส่วนของกระดูกเองเมื่อมาประกอบกันจะไม่มีความมั่นคงระหว่างกัน ต้องอาศัยผนังและเส้นเอ็นข้อรวมทั้งเส้นเอ็นของกล้ามเนื้อรอบๆข้อที่อยู่ระหว่างกระดูกสะบักและหัวกระดูกต้นแขนเพื่อให้เกิดความแข็งแรงและป้องกันการเกิดภาวะข้อไหล่เคลื่อนหลุด นอกจากนี้ rotator cuff ยังเป็นส่วนสำคัญยิ่งในการทำให้เกิดการเคลื่อนไหวของข้อไหล่ไปในท่าทางต่างๆ ซึ่งจะมีความสำคัญมากในการที่เราจะสามารถเคลื่อนไหวมือของเราไปในทิศทางต่างๆที่ต้องการ เส้นเอ็นกล้ามเนื้อข้อไหล่ประกอบด้วยเส้นเอ็นจากกล้ามเนื้อ 4 มัดที่เกาะอยู่รอบกระดูกสะบักได้แก่ กล้ามเนื้อ subscapularis, กล้ามเนื้อ supraspinatus, กล้ามเนื้อ infraspinatus และกล้ามเนื้อ teres minor โดยกล้ามเนื้อแต่ละมัดจะส่งเส้นเอ็นมายังหัวกระดูกต้นแขน และมีลักษณะพิเศษคือก่อนการเข้าเกาะที่กระดูกต้นแขนประมาณ 1.5-2 ซม.จะประสานรวมกันเป็นลักษณะของปลอก (cuff) หรือแผ่นเอ็นแผ่นเดียวเข้าเกาะที่กระดูกในลักษณะเป็นแนวต่อเนื่องกัน โดยเส้นเอ็นกล้ามเนื้อ subscapularis จะเกาะอยู่บริเวณด้านหน้าสุด จึงทำให้กล้ามเนื้อข้อไหล่นั้นสามารถทำงานโดยประสานแรงกันเพื่อให้เกิดการหมุนและการเคลื่อนไหวอย่างละเอียดของข้อไหล่ได้ จึงเป็นที่มาของคำว่า rotator cuff
http://thaisportsmed.org/2014/05/rotator-cuff-tear/
อาการแสดง
ผู้ป่วยที่มีโรคของเส้นเอ็นกล้ามเนื้อข้อไหล่ มักจะมาด้วยอาการเจ็บเป็นอาการหลัก เป็นลักษณะค่อยเป็นค่อยไปโดยไม่มีสาเหตุที่ชัดเจนโดยเฉพาะในกลุ่ม DCT ซึ่งแตกต่างจากในกลุ่ม TCT ที่จะให้ประวัติการบาดเจ็บนำที่ชัดเจนเช่นภาวะข้อไหล่เลื่อนหลุด อาการเจ็บมักร้าวลงไปตามแขนส่วนบนแต่มักไม่เกินระดับข้อศอก ถ้าพบอาการแขนไม่มีกำลังหรือยกแขนไม่ขึ้น อาจบ่งถึงการฉีกขาดที่มากของเส้นเอ็น อาการเจ็บจะเป็นมากขึ้นเมื่อมีการใช้งานข้อไหล่มากขึ้นและจะพบอาการปวดในช่วงกลางคืนร่วมด้วยได้บ่อย
Treatment
การรักษาแบบไม่ผ่าตัด
การรักษาแบบไม่ผ่าตัดสำหรับเส้นเอ็นข้อไหล่ขาดนั้นประสบความสำเร็จประมาณ 33-90% ประกอบด้วย การพักข้อไหล่, หลีกเลี่ยงกิจกรรมที่ก่อให้เกิดอาการ, การให้ยาลดการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAID) และการใช้วิธีทางกายภาพบำบัดต่างๆ ถ้าอาการไม่ดีขึ้นอาจใช้การฉีดสเตียรอยด์เข้าในช่องใต้ปุ่มกระดูกสะบักด้านหน้า โดยทั่วไปไม่ควรฉีดเกินสองถึงสามครั้งก่อนจะพิจารณารักษาโดยการผ่าตัด ความสำคัญของการรักษาแบบไม่ผ่าตัดคือการทำความเข้าใจกับผู้ป่วยถึงความคาดหวังและผลการรักษา ซึ่งโดยส่วนใหญ่อาการเจ็บจะดีขึ้นรวมทั้งสามารถขยับไหล่ได้ดีขึ้นกว่าเดิม แต่แรงหรือกำลังในการใช้งานข้อไหล่มักน้อยกว่าข้างปกติ รวมทั้งโอกาสที่จะมีการขยายกว้างของรอยฉีกขาดมากขึ้นได้ และโอกาสที่จะเกิดภาวะข้อเสื่อมชนิดที่เกิดตามหลังการฉีกขาดอย่างมากของเส้นเอ็นขึ้นได้
การรักษาแบบผ่าตัด
สำหรับการรักษาแบบไม่ผ่าตัดนั้น ถ้าใช้เวลารักษา 3-6 เดือนแล้วอาการเจ็บยังไม่ดีขึ้น และทำการตรวจเพิ่มเติมพบการฉีกขาดที่เส้นเอ็นกล้ามเนื้อข้อไหล่ ก็จะมีข้อบ่งชี้ในการรักษาด้วยวิธีผ่าตัด แต่อย่างไรก็ตามอาจมีการผ่าตัดรักษาเร็วขึ้นได้ในบางกลุ่มของผู้ป่วย เช่นผู้ป่วยอายุน้อยที่มีการฉีกขาดของเส้นเอ็นข้อไหล่ที่เกิดจากอุบัติเหตุที่รุนแรง หรือในผู้สูงอายุที่มีการฉีกขาดของเส้นเอ็นชนิดฉับพลันเพิ่มจากรอยขาดเดิมที่มีอยู่แล้ว ซึ่งในผู้ป่วยกลุ่มนี้การทำผ่าตัดใน 3-4 อาทิตย์แรกจะให้ผลที่ดีกว่า สำหรับการรักษาโดยการผ่าตัดนั้นแต่เดิมใช้วิธีผ่าตัดแบบมีแผลเปิดเข้าไปทำการเย็บซ่อมแซมบริเวณฉีกขาดซึ่งก็ได้ผลดีในการรักษา แต่อาจมีแผลผ่าตัดที่เห็นได้ชัด รวมทั้งต้องมีการรบกวนต่อชั้นกล้ามเนื้อและเส้นเอ็นของข้อไหล่บางส่วนเพื่อให้สามารถเข้าถึงบริเวณที่ต้องการได้ ทำให้การฟื้นตัวของผู้ป่วยหลังผ่าตัดรวมทั้งการทำกายภาพต่างๆมีข้อจำกัดมากขึ้น กล่าวคือนอกจากต้องระวังป้องกันเส้นเอ็นข้อไหล่ที่ได้เข้าไปซ่อมแซมแล้ว ยังต้องเพิ่มระยะเวลาและ/หรือความระมัดระวังจากการที่ต้องรอให้กล้ามเนื้อและเส้นเอ็นส่วนนอกที่ต้องถูกตัดหรือเลาะออกและซ่อมแซมกลับคืนไปในระหว่างการผ่าตัดได้มีเวลาในการสมานตัวเองอีกด้วย ปัจจุบันมีการพัฒนาการผ่าตัดรักษาโดยใช้กล้องส่องข้อมากขึ้น มีวัตถุประสงค์เพื่อลดการรบกวนต่อกล้ามเนื้อและส่วนอื่นๆของข้อให้น้อยลง ผู้ป่วยสามารถฟื้นตัวและกลับไปใช้งานข้อไหล่ได้เร็วขึ้น แต่อย่างไรก็ตามพึงระลึกไว้เสมอว่าไม่ว่าจะเป็นการผ่าตัดแบบใดก็ไม่สามารถไปเปลี่ยนแปลงกระบวนการทางชีววิทยาของการสมานตัวของเส้นเอ็นได้ ดังนั้นจึงยังต้องมีการระมัดระวังต่อการทำกายภาพบำบัดในช่วงเวลาที่เส้นเอ็นกำลังสมานตัวอยู่นั้น มีค่าโดยประมาณที่ 6-12 อาทิตย์
การดูแลหลังการผ่าตัด
การทำกายภาพบำบัดหลังผ่าตัดมีความสำคัญไม่น้อยกว่าการผ่าตัดเอง ผู้ป่วยจะถูกสอนให้เริ่มทำกายภาพฯด้วยตนเองในวันแรกหลังการผ่าตัด โดยจัดโปรแกรมตามขนาดและความรุนแรงของการฉีกขาดรวมทั้งเทคนิคในการผ่าตัดที่ทำไป ผู้ป่วยที่มีรอยขาดขนาดใหญ่อาจให้อยู่ในเครื่องช่วยประคองไหล่เป็นเวลา 6 อาทิตย์ โดยในระหว่างนี้ผู้ป่วยสามารถทำการแกว่งแขนเป็นวงกลมหรือ pendulum exercise ร่วมกับการทำใช้มืออีกข้างช่วยขยับข้อไหล่ในทิศทางต่างๆ และเพิ่มการเคลื่อนไหวมากขึ้นตามพยาธิสภาพและการรักษาที่ทำไปในผู้ป่วยรายนั้นๆ โดยทั่วไปในช่วง 6 – 8 อาทิตย์แรก การบริหารข้อไหล่ด้านที่ผ่าตัดจะเป็นการเคลื่อนไหวโดยการช่วยเหลือจากแขนด้านตรงข้ามเพื่อป้องกันเส้นเอ็นส่วนที่ซ่อมแซมไว้ และหลังจากช่วง 6 – 8 อาทิตย์แรกไปแล้วถ้าผู้ป่วยมีการพัฒนาที่ดีขึ้นเรื่อยๆ ก็จะให้เริ่มทำการเคลื่อนไหวเองโดยใช้กล้ามเนื้อข้อไหล่ด้านที่ทำผ่าตัดได้ ร่วมกับการใช้อุปกรณ์ช่วยในการเคลื่อนไหว เช่นการชักรอก ส่วนการใช้วิธียกน้ำหนักนั้นควรหลีกเลี่ยงจนหลัง 3 -4 เดือนไปแล้ว และเริ่มทำกิจกรรมกีฬาหรือที่ต้องใช้แรงมากได้หลังจากการผ่าตัด 6-8 เดือนไปแล้ว
ผลการรักษา
มีการประเมินถึงผลการรักษาภาวะเส้นเอ็นข้อไหล่ฉีกขาดไว้ในหลายงานวิจัย ในยุคแรกๆพบว่ามีการขาดใหม่ของเส้นเอ็นค่อนข้างสูง จึงมีการพัฒนาเทคนิคต่างๆเพื่อให้บริเวณที่ซ่อมแซมมีความแข็งแรงมากขึ้นรวมทั้งมีพื้นผิวสัมผัสสำหรับการสมานตัวของเส้นเอ็นมากขึ้น รวมทั้งเมื่อมีการทำการผ่าตัดผ่านกล้องก็จะทำให้การบาดเจ็บต่อกล้ามเนื้อรอบข้อลดลง ผู้ป่วยมีการฟื้นตัวได้เร็วขึ้น จึงทำให้การรักษาได้ผลดีเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ อย่างไรก็ตามการรักษาก็อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนได้หลายอย่าง ที่สำคัญคือการขาดใหม่ของเส้นเอ็นไม่ว่าจากการติดที่ไม่ดี หรือการบาดเจ็บซ้ำ, พยาธิสภาพอื่นๆภายในข้อ, การติดเชื้อ หรือภาวะข้อไหล่ยึด ซึ่งภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้สามารถลดลงได้ด้วยการวางแผนการรักษาที่ถูกต้อง, การคัดเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสม, ความชำนาญและการดำรงวิธีผ่าตัดที่ถูกต้องรวมทั้งโปรแกรมการทำกายภาพบำบัดที่เหมาะสม และที่สำคัญที่สุดคือความเข้าใจต่อโรคและความคาดหวังที่ตรงกันระหว่างผู้ป่วยและแพทย์ผู้ทำการรักษา
ความเสี่ยงและอาการแทรกซ้อน
อาการแทรกซ้อนนั้นมีไม่มาก ซึ่งอาจหมายรวมถึงความเสียหายที่เกิดขึ้นโดยไม่ตั้งใจภายในหรือใกล้เคียงบริเวณข้อต่อ
- เส้นประสาทได้รับการกระทบกระเทือน
- มีเลือดออกมากภายในข้อต่อ ซึ่งอาจทำให้บวมและปวด
- ติดเชื้อที่ข้อต่อ
- แพ้ยาดมสลบ
ทั้งนี้ผู้ป่วยสามารถลดความเสี่ยงได้ด้วยการปฏิบัติตามคำแนะนำของแพทย์ทั้งก่อนและหลังผ่าตัด
การรักษาทางกายภาพบำบัด
- Immobilize
- Cold pack
- Exercise
- Taping
https://www.sportsandortho.com/minneapolis/conservative-shoulder-rotator-cuff-tear.htm